欧洲基因检测实验室的 质量管理与认可方法

基因检测的质量要求特别高，因为该检测通常仅在患者的一生中进行一次，因此增加了错误的潜在危害，并且结果不仅对被检测的个体，也对其亲属产生重大影响。许多组织，包括囊性纤维化网络、欧洲分子遗传学质量网络和欧洲科学技术瞭望，都强调需要提高欧洲基因检测服务的质量和一致性。另外，经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）分子遗传检测质量保证指南的目的是提高质量，该指南建议“实验室报告用于临床医疗目的的分子遗传检测结果应该获得认可或者得到同等的承认”。由于这些因素，在欧洲许多国家，基因检测实验室的认可正从“推荐”转为“要求”。

为了支持实验室进行认可并提高对质量保证的理解（QAu），在EuroGentest卓越网络的框架下（EUGT NoE，FP6-512148，http://www.eurogentest.org），开发交互式专题讨论会。通过整合实验室和质量管理方面的专门知识，以及学习和变革管理，取得了成功的模式。主题包括认可、质量保证理解、内部审核、诊断确认、室内部质量控制（internal quality control，IQC）、室间外部质量评价（external quality assessment，EQA）、管理评审（management review，MR）、软件支持质量体系（quality systems，QS）和变更管理。专题讨论会为实验室提供了一个独立的论坛，以分享经验，并学习开发和完善质量管理体系（quality management System，QMS）。此外，提供国际专题讨论会有助于推进整个欧洲质量管理体系的一致化和认可方法。

本报告旨将不同专题讨论会的成果结合起来，其目的是为基因检测实验室质量管理体系提供指导和介绍。因此，首先了解专题讨论会的组织、参与者和方法。第二，根据国际标准化组织（ISO）15189的原则，对QS的关键方面进行处理并提出建议，具体强调实际的实施和现实生活的实例。

一、基因检测服务的质量管理与认可

（一）寻找正确的和可以理解的信息

1. 关于认可和质量管理EuroGentest专题讨论会

EuroGentest是欧盟资助的卓越网络，旨在构建、协调和提高基因检测服务的整体质量。该项目由五个单元组成，涉及基因检测的各个方面：质量管理、信息数据库、公共卫生、新技术和教育。过去五年的主要成果有：为基因检测实验室工作人员制定质量管理互动研讨会的方案；EQA计划的扩大；EQA参与和认可有效数据的QAu数据库，在Orphanet数据库可用；以及一系列针对遗传学和遗传检测的患者和家庭的不同语言的信息宣传小册子。

EuroGentest认可和质量管理专题讨论会面向来自欧洲细胞遗传学、生物化学和分子遗传检测实验室的实验室主任、科学家、秘书、技术人员和质量管理人员开放。然而，专题讨论会的内容和主题大多适用于所有类型的医学实验室。该专题讨论会从一开始就决定将已经获得认可、正在努力实现认可，以及在建立质量管理体系早期阶段的实验室聚集在一起。为确保积极参与，参加人数最多为30人，内部审核和变化的人性面互动专题讨论会参与人数相对较少。专题讨论会的语言一般为英语，但也提供了法语和荷兰语的区域讨论会。

多年来已经开发了六种不同类型的专题讨论会。第一类具有广泛的目标，解决实施质量体系的问题，比较了欧洲不同的认可标准。这种专题讨论会揭示了医学实验室对质量管理体系的信息技术（IT）支持的需求和兴趣，在逻辑上成为第二类专题讨论会的主题。另一个重要但可能困难的话题——内部审核是第三类主题。第四类主题组织了“变革管理”系列，其中改革过程中人员与行为方面的专家有着重要的作用。最后，有两种不同类型的专题讨论会组织了更高级的QS要素，如IQC、EQA、质量指标、MR和诊断确认。

这些专题讨论会是成功的和独特的，因为具体的教学理念和方法，包括展示演讲、小组案件、公开讨论和总结。结构化调查问卷、视听材料、角色扮演和软件实践工作增加了互动性及改善了结果。反馈表确保能够持续改进专题讨论会的形式，也是对参与者需求和建议的回应。下面列出了一些经常性的评论和成果：

• 专题讨论会为认可和非认可的实验室提供了与同行见面，以及学习、分享和讨论共同经验的一个独特平台。

• 鼓励参与者发现其在实验室中通常都有许多质量管理体系的要素，尽管这些要素可能不是正式的，“比我们想象的更接近”。

• 进一步鼓励参与者了解到其在处理质量体系时遇到的普遍问题和难题。

• 在小组中分享问题和解决方案是有效的，且能鼓励在实验室之间一致化。

• 在质量管理的更多技术方面，如确认、审核和变更过程的结构化培训被认为比自我培训更具有节省时间和成本效益。

2. 谁参加专题讨论会

从2005年到2009年，共举办了19期专题讨论会。来自全世界41个国家、125个城市的168个机构（欧洲32个，亚洲3个，北美2个，非洲2个，南美洲1个，澳大利亚1个），共有326人参加了专题讨论会。80人（25％）参加了多个专题讨论会。专题讨论会组织者是比利时（鲁汶）和瑞士（日内瓦），这就产生比利时-瑞士认可专题讨论会的联合组织。还专门为荷兰和比利时的参加者举办了一次荷兰语讨论会。另外还有应法国法新社要求举办的法语讨论会，参与者来自法国和瑞士。这解释了相当比例的比利时、法国、瑞士和荷兰的参加人数。具有参与EuroGentest卓越网络实验室的国家往往具有较高的参与率，如英国、德国、爱尔兰和捷克。此外，举办专题讨论会的国家有更多的参与者，例如西班牙、意大利、希腊和奥地利，表明了在欧洲不同地区举办专题讨论会的价值。在项目开始时，大多数参与人员来自国际知名的实验室；随着时间的推移，参与者和国家的多样性大大增加。自2007年以来，在欧洲人类遗传学大会之前，同时组织了两期不同主题的专题讨论会，为感兴趣的人员提供便利的学习机会。

自2006年起，注册表包括参与者的专业角色、实验室认可状况和遗传学亚专业（分子遗传学、生化遗传学或细胞遗传学）等非强制性问题。这些数据用于开发专门针对参加者的背景和经验水平的案例和练习。参加者的职位（n=305）从实验室和部门的主任（32％）到科学家（26％）、质量管理人员（18％）、技术员（13％）和医生（11％）。参与者（n=182）被划分为已获得认可的实验室（31％）、准备认可的实验室（28％），以及处于认可过程早期阶段的实验室（41％）。在考虑专题讨论会参与者的不同领域时（n=176），很明显，他们大多在分子遗传检测实验室工作（65％）。较少的参与者来自细胞遗传学（10％）、生化遗传学（1％）或不同遗传学活动的组合（15％）。参与者的一部分来自其他医学实验室学科，如临床化学、微生物学、血液学和病理学（9％）。以我们的经验认为，不同专业的组合是一个积极的方面，能够提供更丰富的相互学习的机会。

（二）认可：怎么样做、做什么及为什么做

ISO已经制定了一般检测实验室进行认可的国际标准（ISO 17025）和专门为医学实验室进行认可的国际标准（ISO 15189）。ISO 15189强调了质量对患者医疗的贡献，以及对实验室和管理程序的重要性，因此是基因检测实验室的首选标准。相比之下，ISO 17025采用更通用的术语，适用的检测范围更加广泛。然而，由于ISO 15189标准是针对广泛的医学实验室而设计的，因此在基因检测的背景下可能需要一定的反思和解释的努力。

在一些国家，开发了广泛使用的地方标准，典型代表是荷兰的协调委员会促进实验室研究实践指导的质量控制标准和英国的临床病理学认可标准。这些标准的使用在逐渐消失，荷兰和英国从2010年转向使用ISO 15189。图1给出了欧洲各国基因检测实验室的不同质量标准的概况。

ISO 17025 检测和校准实验室能力的通用要求

该国际标准是为检测和校准实验室而设计的。该标准可应用于医学实验室，包括遗传学，以及许多其他领域（化学、物理、工程、食品科学等）。如果实验室希望证明其按管理体系运行、具有技术能力并能提供正确的技术结果，则实验室必须满足其要求。

ISO 15189 医学实验室——质量和能力的要求

该国际标准与ISO 17025密切相关，但专门为医学实验室设计的，使用符合医学检测环境的语言，并强调为患者和医疗提供者提供优质的服务。因此，它是基因检测实验室推荐的标准。

用于医学实验室质量体系的CCKL实践指令

改进实验室研究质量控制协调委员会（CCKL）基于ISO 15189发布了用于医学实验室的荷兰指南。CCKL与欧洲合作承认的国家认可机构认可委员会（RvA）合作，从而获得认可。

医学实验室CPA标准

临床病理学认可（CPA）标准是基于ISO 15189的国家指南，用于英国医学实验室的认可。历史上，CAP最早应用于英国医学实验室的认可，尽管英国认可机构（UKAS）是由欧洲合作认可机构承认的国家认可机构。UKAS最近宣布收购临床病理学认可有限公司。

图1. 基因检测实验室的认可标准

除了认可标准外，经济合作与发展组织发布“分子遗传学检测质量保证指南”，可将其视为与现有认可标准结合使用的特定部门的文件。该指南的内容不是正式要求，但可以作为实验室改进和一致化的有用补充。描述的最低共同要求涉及一般原则和最佳做法、质量保证理解、EQA、结果报告和实验室人员培训。实验室可以从经济合作与发展组织网站以英文、法文或西班牙文免费下载这些指南：http://www.oecd.org/dataoecd/43/6/38839788.pdf。

关于认可和认证之间的区别仍然存在着误解。认证（Certification）由ISO定义为“第三方对产品、过程或服务符合特定要求的书面保证的程序”。其要求仅涉及质量管理体系，包括程序、质量手册、记录控制、定义不符合（non-conformities，NC）、纠正和预防措施（corrective and preventive actions，CAPA）、执行内部审核和提高客户满意度；它并不一定包括技术或分析能力的要求。相反，认可（Accreditation）由ISO定义为“权威机构正式承认某一机构或个人有能力执行特定任务的程序”。虽然认可也考虑了质量管理体系，但它具有技术能力的额外正式要求，包括人员的初始和持续培训、方法和仪器的确认以及内部和外部质量控制。因此，认证（通常根据ISO 9001标准）不应被解释为意味着实验室已经展示了产生有效数据和结果的技术能力。另一方面，ISO 15189和ISO 17025是认可标准，确保实验室的技术能力。

认证和认可除了目标不同外，在执行评估和提供认证或认可证书的机构也有差异。申请ISO 9001认证的实验室将由第三方的认证机构评审，该认证机构则由认可机构进行认可。每个国家都有多个认证机构。相比之下，每个国家只有一个承认的国家认可机构（national accreditation body，NAB）根据国际商定的标准评估实验室。在比利时，称为比利时认可机构（Belgian Accreditation Body，BELAC），在瑞士称为瑞士认可服务（Swiss Accreditation Service，SAS）。认可和认证之间的差异的混淆也源于以下事实：根据ISO的定义，在美国，认可（accreditation）一词主要用于认证（certification）。

欧洲认可合作组织（EA，http：//www.european accreditation.org）是一个非营利性协会，是位于欧洲地理区域得到承认的NAB欧洲网络。其他地区也有类似组织：泛美洲认可合作组织、亚太实验室认可合作组织和南部非洲认可发展共同体。其目的之一是制定和推广认可标准和准则，以确保整个欧洲经济区域的国家认可机构的协调一致。大多数EA认可机构成员签署了多边互认协议（mutual recognition arrangement，MRA），以承认整个欧洲的等效性、可靠性，以及因此接受认可和认证。在一个国家认可机构出具的证书或检查报告，被认定为与在任何签署EA MRA国家的认可机构签发的证书或检查报告具有相同的效力。国际实验室认可合作是涵盖所有国家和地区认可组织的国际组织（见图2）。

图2. 国家、区域和国际认可组织

想要进行认可的实验室应该决定认可标准，并联系他们的NAB。这些机构的网站提供了有关本国特定的认可过程、正式文件、专家和其他认可实验室的联系方式等有用信息。此外，实验室需要确定认可所有活动，还是只选择部分活动，这被称为认可范围。大多数NAB都有正式的申请文件要填写，并需要实验室本身和现有质量管理体系的初步文件。认可机构随后将任命一名主任评审员和技术评审员，他们都是该领域的专家。该评审小组将在实验室进行审核（外部审核），并将其评审结果正式报告给NAB。如果是不重要的不符合，评审员随后将通过提交的文件检查纠正措施是否足够。如果是主要的不符合，可能需要进行新的现场评审来评估纠正措施的有效性。认可的有效期可能达到3或5年，但NAB将进行监视访问以确保实验室继续满足要求，通常每隔1-2年实施一次。认可资格的续期程序通常与新申请者的程序非常相似，但实验室可能会考虑通过增加新的试验来扩大认可范围。

实验室的良好质量管理体系具有增加透明度、可追溯性、一致性、工作满意度和对关键点更好地关注的优点。相反，在文件控制等方面需要额外的时间，而且存在失去批判态度、遏制创新和改变的危险。因此，正式认可和相关定期审核是保持质量体系活跃的兴奋剂。如果没有认可，就有不重视质量改进的危险。此外，认可是展示和证明能力的好方法以及是识别实验室的全球工具。最后，各方（患者、家属、实验室和临床医生）都会因更好的过程和结果质量而从中获益。

二、符合ISO 15189标准的质量管理体系的关键要素

在实验室引入良好质量管理的最初步骤是确定QS的关键要素。这些要素需要通过标准操作程序（SOP）的记录和质量手册中目标和政策的定义来与现有流程和组织结合。QS的所有基本要素均涵盖在ISO 15189认可标准的两个不同章节：管理要求和技术要求。管理方面包括文件控制、识别不符合、执行CAPA和不断改进的行动计划、内部审核和MR执行、投诉解决、外部服务评估、供应商、合同和委托实验室。技术要素包括人员和培训、设施、设备，以及通过IQC、EQA、维护和校准，确认和确保检验程序的质量。QS的最重要参数及其在实验室中的实际应用将在后续章节中进行讨论（见图3）。

图3. 质量体系要素

（一）组织和质量管理

基因检测实验室，或实验室所属组织的一部分必须具有明确的法律地位。实验室必须确定“在采取法律行动的情况下，谁对实验室的工作负有法律责任”。保密对于基因检测服务也是至关重要的，相关的政策应该书面化。此外，实验室应满足患者、临床人员的需求和ISO要求。应确定人员的所有责任和权限，从而确定利益冲突。这些可能包括外部或内部的、财务的、商业的、研究或其他方面的影响。QMS的设计、实施、维护和改进是实验室管理的责任。因此，必须有足够的时间和资源来履行职责，这可能导致某些职位的重组。质量负责人全面负责质量管理体系并直接向实验室管理层报告。然而，重要的是质量负责人的工作不是孤立的，而是在QMS方面与实验室的其他工作人员进行互动并获得支持的。通常情况下，实验室设立了一个质量小组来分工，让每个人都参与其中。最后，根据他们的经验和责任程度，人员应接受充分的培训和监督。

整个质量管理体系必须在质量手册中进行描述。该质量手册是建立组织质量方针和目标的正式的顶级文件。在内部，该手册用于概述质量管理体系中使用的文件格式，以及负责管理质量体系或技术程序的人员的角色和职责；在外部，该手册提供实验室对潜在客户和检查员的组织和活动的明确和准确的概括。ISO 15189提供了有关质量手册和质量方针内容的明确说明。

（二）文档控制和IT支持

在实施质量管理体系时，将生成几个文档：SOP、工作表、日志、确认和培训文件以及质量手册。这些文件必须由所有相关人员创建、实施、沟通和理解。文件控制是创建、批准、分发、审核、修订和归档质量管理体系文件的机制。换句话说，所有文件在使用前均经过授权人员批准，并提供了可用于识别当前有效版本的分发清单。必要时定期审核或修改文件，然后重新批准。拿走无效或过时的文档，并且可以识别归档的文档，以确保员工仅使用最新的授权版本。最后，必须确定程序是否存在修改、微小和重大的变化，包括手写修改。图4是文档控制中不同阶段的示意图（见图4）。

所有QMS文件必须是唯一可识别的，并附有完整的版本号、发行日期以及授权人的姓名或签名。每个页面应该具有提及的页面总数，以避免在用户不知道的情况下丢失页面。写出来的文件是为了使用，而不是为了审核员。在制定任何文件之前，都需要搞清楚该文件的目的是什么，谁将要使用它，如果没有制定的话将会是什么后果。关于程序，两条黄金法则如下：“尽可能准确但不要太详细”及“写你所做的，做你所写的”。例如，如果试验需要孵育10-20分钟，不要写15分钟。应特别设计技术指导以简化未来的修改：建议使用一般术语（如琼脂糖凝胶，PCR仪），具体细节在单独的文件中定义。文件不仅要由质量负责人准备，还要由使用它们的人员以及了解该程序的人员准备。一旦对程序进行更改，系统应该能够告知所有相关人员。这可以在定期会议、内网或公告板上进行。

ISO标准只要求实验室应该有一个文件控制系统，但它不能定义如何实现文件控制。它可以完全是电子的，完全是纸质的，或者两者相结合。许多现有的电子系统超越了简单的文档控制，涵盖了CAPA的培训和后续跟踪、设备的维护和校准、审核，以及试剂和批控制。这些软件包旨在支持整个QS，与实验室信息管理系统不同，后者仅对实验室样品和数据进行跟踪和监测。执行彻底的互联网搜索（使用以下关键词的组合：合规性、质量、管理、软件、ISO、实验室、审核、文档控制）可用于识别市场上的QMS软件。对基于软件的QMS进行更改的动机可能包括节省时间，因为减少了文书工作，更好的可追溯性，简化了审核跟踪和纠正措施以及可编程通知。此外，，使工作更加高效和组织良好。另一方面，除了初期成本外，还需要花费大量时间和精力来培训员工和实施系统，并赢得大家对其的优势。选择系统的必要出发点是编制一系列要求：根据实际情况、实验室规模、IT经验、长期期望和现有数据，确定什么对于实验室是至关重要的。图5显示了专题讨论会确定的标准列表。当目前可用的软件系统与这些标准进行比较时，显而易见的是，所有软件包都有有趣的方面，但并没有真正满足遗传学实验室质量管理的所有“理想”标准。存在实施电子系统的一些障碍，包括说服管理者，额外的工作量和初始成本。克服这些问题的建议可能包括使用管理变更流程的原则（参考进一步说明）。从一开始就涉及所有相关人员，包括技术人员、秘书和IT人员，以及质量负责人和实验室主任。倾听他们的想法并分配责任以增加动力。当人们意识到他们对决策做出了贡献时，他们将更加愿意实施和努力进入新的系统。另外，还要花费时间通过同事、互联网和演示教材自学。访问使用系统的实验室可以帮助说服人员相信改变的价值。为了减少过多的工作量，在开始实施其他工作之前，投资于培训和逐步工作方法，实施和优化模块；为了降低或分摊成本，要考虑组合或分阶段购买模块。

图5. 在选择质量管理体系软件时应该考虑的标准

（三）IQC和EQA

IQC和EQA是两个不同但互补的组成部分，以持续地保证实验室检验程序的质量。

IQC是试验每天产生一致性结果的内部验证；换句话说，是识别精密度度量，而不是准确度。ISO 15189要求“实验室应设计IQC系统验证结果达到预期的质量”，但没有提供具体控制的细节。世界卫生组织（WHO）将IQC定义为“实验室工作人员为连续评估实验室工作和紧急结果而进行的一系列程序，以便决定结果是否足够可靠能够发布。在这里讨论一些可能用于IQC的方法。一方面，实验室应避免在处理样品、申请、检测、报告等过程中出现错误；另一方面，实验室应确定不确定度。对于每个试验，实验室应该识别和定义潜在的错误、风险和挑战（通常，在确认阶段）；随后应确定具体的IQC，以确保每个风险和潜在的问题。在SOP中应记录规定的控制。通过记录所有实验室解决方案的批号以提高可追溯性和故障排除，从而可以跟踪和减少错误。使用独特的代码标记每个管，在转移样品之前、期间和之后进行双重检查也是一种预防性IQC措施。标准规定“相邻实验室部门之间如有不相容的业务活动，应有效分隔。采取措施防止交叉污染”；因此，PCR前和后处理区域应该分离，并使用带滤芯的吸头。在适当和可能时，实验室应总是包括阴性、阳性正常和特定突变控制；在罕见疾病检测中获得广泛选择的突变控制的困难是一个值得注意的问题。

世界卫生组织将EQA定义为“通过外部机构客观检查实验室结果的系统”。检查必须是回顾性的，并且给定实验室在某一天的性能与其他实验室的性能的比较结果在稍后一段时间才能告知实验室。EQA的主要目标不是实现日常的一致性，而是建立实验室间的一致性。EQA是IQC的重要补充，其中大量实验室提供相同的材料并需要返回结果到协调中心。比较结果以确定特定实验室的可比性。此外，EQA还为实验室提供持续的教育和培训。认可的实验室需要“参加由EQA计划组织的实验室间比较”。EQA应尽可能覆盖整个检测范围，以及从样品接收、准备和分析到解释和报告（ISO 15189）的整个检验过程。对于许多罕见病，不存在EQA方案。ISO 15189规定，“无论是否提供正式的实验室间比对方案，实验室都应制定确定可接受性的机制程序，除非另外评估”；例子包括参考物质或实验室间交换样品。实验室间比对应涵盖提供的服务范围，应有一个正式的结果审核和比对机制。图6按字母顺序概述了欧洲主要的EQA提供者。在定期实验室会议上跟踪EQA结果并讨论报告至关重要；不仅是负面的评论，而且也是积极的结果。应该直接地实施适当的措施（预防和纠正措施）并记录。如果适合，实验室可以向EQA提供者反馈报告（见图6）。

IQC和EQA一起使用提供了确保结果可比性和一致性的方法，而且是实验室理解质量保证的重要工具。精密度和正确度之间的关系可以通过在目标处射箭的熟悉示例来阐明（见图7）。IQC和EQA是QS的两个互为补充的组成部分，两者评估实验室的性能，IQC是结果是可靠的和一致的每日检查，而EQA是与其他实验室的回顾性比较。此外，EQA具有重要的教育目的。EQA和IQC为实验室管理评审提供了有用的信息。

图7. 正确度和精密度

（四）诊断确认

ISO 17025和ISO 15189认可标准的正式要求，（基因）检测和仪器必须在诊断使用前进行确认，以确保患者、临床医师或委托实验室的结果可靠，并且在使用过程中必须保持其质量。换句话说，实验室必须证明它们的试验适用于预期用途，然后才能应用于患者样品。  

验证和确认是两个略有不同的程序。默认情况下，所有新的实验室程序必须在应用于临床检测之前进行确认。此外，当对现有方法进行主要技术修改或者现有方法的执行已被证明不令人满意时，必须进行确认。具有CE标志或FDA批准的体外诊断设备或经确认的程序在大多数情况下需要进行验证，条件是原始试验方案完全按照描述使用；条件的任何变化（例如，减少试剂体积）将使性能标准无效，并导致需要确认。

 

在确认或验证过程中应考虑到几个可测量的参数。准确度的估计是一个关键参数。对于定量（例如，嵌合体分析）和半定量试验（例如，外显子缺失），准确度包括精密度和正确度。精密度或“重复测量结果之间的一致性程度”，包括以下内容：

• 重复性：批内变异（相同样品、相同条件）。

• 中间精密度：单个实验室内的批间变异（不同样品、操作者、PCR仪）。

• 复现性：不同实验室（不同样品、操作者、PCR仪）之间的批间变异。

• 稳健性：面对相关挑战时（如样品类型、提取方法、DNA浓度、环境条件等）的变异。

正确度是“与参考值一致性的程度”。因此，适当的参考物质是必需的，可以包括阳性和阴性/正常质控品、有证的参考物质、EQA物质、合成样品或以其他技术为特征的材料。

定性试验（例如，突变扫描、基因分型）的准确度组成部分是灵敏度和特异性。灵敏度是试验检出阳性结果程度的度量，而特异性描述了检出阴性结果的程度。

许多实验室已经以令人满意的方式确认了他们的试验，但并不一定记录实验和结论。确认过程中的完整文档至关重要，特别是在认可审核方面。采用实用性方法，在以“确认必须实用”为目标的情况下，使认可标准的正式要求一致，如

基于确认结果的IQC设计；

充分利用实验室已经收集的数据，例如来自IQC或EQA，以进行连续确认。

没有详细的医学基因检测确认实用指南，例如说明多少样品或重复是必须的或足够的；此外，认可标准没有关于如何满足要求的具体细节。实验室必须根据他们的经验和性能要求决定这一点；实验室有义务提供证据证明所提供的试验是可靠的，并且性能要求是正确的。临床和实验室标准研究所以及Westgard博士在他的方法确认基础一书中发表了指南，目的是为实验室的确认过程提供支持。此外，在EuroGentest，建立临床分子遗传学检测确认和验证的标准化框架，以帮助基因检测实验室。

最后，确认不会结束。实施质量指标（见进一步说明），系统地监测和评估实验室对患者医疗的贡献，除了IQC、EQA和其他数据外，还是连续确认诊断试验的好方法。

（五）内部审核和不合格跟踪

内部审核是质量体系的重要组成部分，应被视为同行评审过程，以改进实验室本身进行的系统，而不是作为检查。ISO 15189要求认可实验室每12个月对其QS的主要要素进行一次审核。在实践中，这意味着实验室定期执行小型内部审核，每次覆盖QMS的不同方面。

内部审核有两种主要类型：横向和纵向审核。横向审核是对QMS或审查程序的文件和实施的特定方面的详细检查，例如审查一些报告以确定是否提供了适当的解释性意见和/或异常结果的后续行为。纵向审核是详细检查所有与执行选定检查（测试）相关的要素。例如，选择单个申请单及其相关联的样本（输入），并将其跟踪到进程的每个要素，直到生成报告（输出）。审核员独立于审核类型，应以有效和高效的方式综合访谈、文件检查、观察和交叉检查。审核员对ISO要求和质量程序的理解至关重要。另外，审核员应具备方法、仪器、校准的基础知识，并能够判断实验室的能力。

内部审核包括三个阶段：准备、执行、报告和后续工作。未经充分准备就不可能进行良好的审核；审核计划需要灵活才能进行更改，但应涵盖审核的目标和范围。此外，如果知道日期和时间，还应确定在审核期间有责任的个人以及任何人员将直接参与审核。准备工作应包括所有参考文件（SOP、标准等）的识别。诸如检查单和观察表等工作文件有助于促进审核员的调查，并对结果进行记录和报告。

审核员的行为及其沟通方式对成功审核至关重要。审核员开始时，应该通过礼貌而不是太正式的方式让被审核单位放心。他应该解释规划，并明确说明审核的是系统而不是人员，不会责备任何人。找到对抗与同情之间的平衡很重要。尽管如果事情出错，至关重要的是不要隐瞒或尽量减少，审核员应该保持冷静，不要发出声音。审核员必须保持客观和独立，适应受审核方的行为。最后，审核员不应该中断受审核方，应该保持定期的眼神接触，这有助于监控肢体语言。应该首选公开的问题，避免“是/否”答案的可能性。如有必要，可能会要求后续的问题开发更深层次的答案，但为什么应该避免问题，因为它们经常引发防御性反应。最好根据可以看出的“如何”问题开始：“你能描述你如何知道孵化器处于37℃？”使用诸如“可能”“一点点”，“可能”等词可能会产生混杂效果；他们可以使消息更不直接或具有威胁性，但也可能给人的印象是，审核员对自己不确定。审核员应该提及何时不符合程序，以便被审核单位在审核期间已经了解到，并不是一切都是完美的。在内部审核结束时，审核员应着重解决方案和改进措施，并应包括有何改进需要的指示以及积极的反馈意见。在审核后立即讨论详细的行动计划是不合适的。

在审核期间准确记录是至关重要的。在此基础上，审核员将在规定的期限内作出明确和结构化的审核报告。这个报告应该包括重要和不重要的不符合，还要提及积极的一面。在报告之后，必须制定行动计划，确定负责人和每个行动的期限。除了审核范围、SOP编号、设备等具体细节外，还应包括审核员名称、日期和使用的标准等一般内容。 

实验室致力于不断评估其活动并保持和提高其质量。执行内部审核是评估和改进QS和检出不符合的一种方法。其他方法包括参加EQA计划、组织客户满意度调查或由外部独立组织（如NAB）进行的外部审核。当实验室遇到不重要或重要不符合时，应采取纠正措施和/或预防措施，以消除将来的不符合。在下一次内部审核期间，应再次检查这些要素，以评估行动计划是否有效。例如，实验室检测到其一个试剂被冻结，因为它被储存得太靠近冰箱的背面。纠正措施可能是重复使用特定试剂的试验；预防措施可能是试剂将在以后储存在箱子中以避免将来冻结。在一段时间后，实验室通常在内部审核过程中，如果纠正措施已经完成，并且预防措施是否有效，应进行评估。每个行动计划都需要在一定的时间内实现，所有责任都需要定义。因此，开发用户友好的NC表格是有帮助的，所以在实验室工作的所有人都可以报告NC，并且可以指出负责人和适当的时间框架。整个团队的参与对于实现成功的改进很重要。

报告NC，制定行动计划和后续评估也被称为“计划-执行-检查-处理”（PDCA）循环或“戴明环”。这是一个非常简单的概念，有助于协调质量改进工作：就像一个圆没有结束，PDCA周期反复执行，以追求持续改进。它强调并表明，改进计划必须从认真的规划开始，必须导致有效的行动，并且必须继续在连续循环中仔细规划（见图8）。

（六）管理评审

根据认可标准，实验室管理层应审查质量管理体系，以确保持续适用和有效地支持患者医疗，并引入任何必要的改变或改进。审查结果应纳入包含目标、目的和行动计划的计划（ISO 15189）。在MR期间，重点是制定QMS的许多要素的概述，例如IQC、EQA、内部审核和外部审核的结果、先前的MR、质量指标、周转时间、预防和纠正措施的状态、NC、投诉、反馈和供应商评估。被问及的问题包括：“我们是否仍然支持我们的目标和质量前景”和“我们是否仍然满足QMS的某些要素的实施方式”。当初步目标定得过高时，管理层应该敢于改变方向或降低标准，但是它们还应该以持续性改进为目标。该标准规定，MR通常每12个月进行一次。然而，在一些实验室中，执行分段MR可能更有效，确保在年底之前解决所有要素。由于MR期间讨论的信息广泛，所以必须做好准备工作。整个过程由管理层驱动，但他们可以将任务委托给质量负责人收集所有数据，决定需要讨论的内容以及数据的呈现方式。换句话说，他或她定义议程，邀请会议的参与者（管理层或工作人员，通常是质量团队成员），并联系实验室负责收集必要数据的以上人员，这构成MR的输入。通常，质量负责人或实验室主任担任MR的主席，但不是唯一的发言人。有效准备会议的一种方法是提前与所有收集数据的人进行会议。使用“指南”或预定义的模板来标准化不同组的结果的方式可能是有用的。此后，收集的数据以结构化的方式提供给会议之前的管理人员。这导致了一次集中讨论正确主题的会议，在合理的时间内完成。困难或技术的亚主题可以在一个单独的会议中解决，参与者较少。MR的结果应包括一项行动计划（“做什么，谁来做，何时做”）以及明年的目标，从而使患者持续改善。此外，还可以包含资源需求或重要决定。所有这些信息应该写在绝对必要的报告中，因为它是记录质量的一种方式。报告要有日期，并在之后签署或批准。质量负责人负责行动计划的后续工作。所有实验室工作人员都会了解到审查结果。质量指标是MR中使用的重要输入元素。

标准提到“实验室管理层应实施质量指标，用于系统监测和评估实验室对患者医疗的贡献。当这个计划确定改进的机会，实验室管理不论发生在何处（ISO 15189），都应对其进行处理。图9显示了可以为每个实验室提供起点的可能的质量指标列表。

图9. 实验室质量指标实例

为了促进成功的MR，可以应用激励和变更管理的技术。以可理解和有意义的方式使用逻辑结构来呈现信息。从一些积极因素开始，展示解决方案，但要关注重点和尊重时间安排。考虑观众并调整演示内容以适应他们。积极聆听，确认大家的理解和认同。最后，MR是一个涉及整个实验室的过程，不仅是管理层和质量负责人。所有在实验室工作的人都可以帮助在适当的时候收集数据，并且应该被告知结果和行动计划。

（七）变化人性面的过程 

在实验室中实施QS的最大挑战之一在于克服团队成员的本性不情愿，并说服其相信质量保证的价值，以证明所需努力的正当性。实验室的具体变化是一个线性过程。例如，实验室负责人与其工作人员一起决定实施QS。不同的步骤（编写SOP、跟踪NC等）以及何时实施是可定义的。这种线性过程通常通过项目管理等技术来组织，并且受到时间限制。然而，行为变化——技术人员在实验室的反应——不能及时计划，因为它是循环过程。技术人员将通过学习过程，收到新信息，体验某些情绪，尝试新事物并适应和整合他们的知识。这个过程在个人之间不同，不能以同样的线性方式进行管理。这两个过程之间会出现张力，这会在变化过程中产生阻力（见图10）。这种阻力是无法避免的，但是当管理好的时候，可以提高你想实现的变革的效力和效率。上面提到的循环过程包含了人们面对变化时可能会遇到的不同阶段。最初，人们往往否认即将发生的变化，继续工作。他们逐渐意识到变化是重大的，可能开始怀疑，变得生气。因此，人们将会进行谈判并努力维持现状。当接受这种变化是不可避免的，他们可能会变得沮丧。经过一段时间的内部斗争，人们看到新的机会，开始探索，开发替代品，随着变化而发展。在最后阶段，他们接受了这种情况，可以继续下去。每个人都将经历这些阶段，但速度不同，从而需要灵活性，特别是管理层。图11概述了不同的阶段，以及在实施变革时如何反应。首先，在“冲击和否认阶段”中耐心地重复消息和事实。第二，给他们机会消除一些负面情绪并倾听。如果他们开始谈判，可以接着鼓励他们变得更加坚定。一旦人们接受了即将发生的事情，就不要尽量减少努力，而且要更加积极。

图10. 变更管理——两个干扰过程

图11. 人在变革中经历的阶段

在整个变更过程中帮助更有效地进行导航的有用工具是力场分析，这有助于团队或部门（群体解决问题工具）以参与的方式遍历变革阶段。潜在的概念是，每一种情况都涉及冲突力量、驱动力和限制力的平衡。驱动力（或推动力）是行动、技能、设备、程序、人员和其他有助于实现所需目标的因素，而限制力则阻碍您达到目标。力场分析有益地作为一个集体行动进行，涉及到一起识别不同的力量。这些力量可以被优先考虑，应该定义适当的行动来最大限度地减少不利因素并刺激能力，使变革成为可能。在图12中，力场分析被应用于实验室中的IT支持系统。利益相关者分析，通过整个变更过程帮助更有效地进行导航的第二个工具。利益相关者是直接的个人改变过程的利益（正面或负面）；他们拥有对变革进程成功的重要信息、资源和专长，或者他们有权力影响成功的实现。将所有利益相关方纳入这一分析对于改革进程的成功至关重要。要进行此分析，首先要创建所有利益相关方（利益相关者图）的清单，例如实验室技术人员、质量负责人、实验室主任、医生和患者。在改变和影响的基础上将所有利益相关者分解成群集（图13中的1-4组）。这使您能够在利益相关者团体中分配优先事项。最后，制定策略来引导、指导或动员不同的利益相关方（利益相关者管理计划）。例如，改变较小但影响力较大的利益相关者的战略（第3组）应该面向赋权，通过给予有限的权力来决定参与。

图12. 力场分析实例：实施IT支持系统

图13. 利益相关者分析

在重大改变过程中，制定结构化沟通计划可能是有价值的。利益相关者地图作为起点，以确定您必须沟通的人。沟通计划应包括这些利益相关者、您想要沟通的信息、所需的行动、如何以及何时将变更流程传达给利益相关方，最后，谁将对这些行为负责。另外，每个人的思维方式不同，因此所采用的方法也应该因人而异。加德纳确定了七个杠杆（“7 RE”），帮助或挫败了心灵变化的过程。这些杠杆是理性、研究、共鸣、重读、资源和奖励、现实世界的事件和抵制（见图14）。考虑这些杠杆带来视角和行为的重大变化，以达到所有协作者，并改善您的沟通计划。

图14. 7 RE’s

上述循环和线性过程之间的张力主要表现为阻力。这种阻力没有问题，如果管理好，可能会产生积极影响，甚至优化变革过程。面对阻力的时候，你可以采取以下四个步骤：

1. 倾听和奖励：“这是一个好问题”“考虑到这一点确实很重

要”“我明白你有困难的原因”。

2. 总结一下，看看你是否理解你的合作者：“如果我更好地理解

……”“所以你认为……”

3. 继续提问：“你能举一些例子吗”“你的意思是什么”

4. 根据你的时间/合作者的情感或问题的难点做出反应：

放置或移动问题：“我可以做一个笔记，稍后再回来吗？”

提供更多解释：当您认为协作者不了解所有内容时，请以不同的方式再次解释。

开始讨论：如果你想知道别人的想法。如果很明显，在讨论某一点之前不能继续。

取消或放弃目标：有时一个小的让步可以提高合作者的很多善意。

坚持你的观点：如果不现实的问题被问到，保持友好但坚定。

三、结论

实施质量管理体系是一个由管理层决定实施质量管理体系、选择适当的标准、委托责任和收集信息、通过标准化SOP，提供培训和执行确认以及审核的不同阶段的过程。实验室人员需要大量的精力和时间。然而，所有投入的时间将以提高患者质量和检测结果的信心以及更高的效率和可追溯性的形式得到回馈。

本指导文件是EuroGentest专题讨论会关于认可和质量管理的主要成果，代表了专家、认可实验室和非认可实验室的共识。它旨在为使用ISO 15189作为参考标准，为实施质量管理体系或致力于认可的基因检测实验室提供支持。所有从事实验室工作的人员和分工责任的参与将产生积极的影响关于集团的动力，从而对整体实施。建议首先在实验室中引入“简单”关键方面，例如文件控制。之后，可以处理更复杂的要素，如确认和MR。另一方面，标准的要素都是联系在一起的并相互作用。例如，内部审核的结果将用于MR。因此，不可能将质量管理体系或ISO 15189的不同要素视为纯孤立的部分。

从专题讨论会上发现参与者的共同情况鼓励他们开始或继续实施和改进他们的质量管理体系。由于这些专题讨论会让来自不同国家、领域和背景的人们聚集在一起，因此提供一个独特的分享想法和相互学习的平台。特别是因为ISO要求通常不会提供具体的方法来实现QMS，与同行讨论是非常有价值的。

这些建议和专题讨论会，包括年度欧洲人类遗传学学会（European Society for Human Genetics，ESHG）大会的圆桌会议，旨在提供一个有效和成功的工具，以一致化的方式传播质量信息，鼓励和促进质量管理和认可的实施和参与。他们对于促进检验全过程中的质量文化也有所贡献。鉴于基因检测的重要性，必须针对最高水平的质量保证和持续的质量改进。最后，临床基因检测寻求以专业的工作方式服务，其能力认可至关重要。认可提供了理想的方式，因为它能正式官方地认可技术和科学能力，促进服务交流，提供有价值的管理工具，并增强对满足所有用户（临床医师、患者和家属）的需求和要求的信心。

参考文献

[1] Dequeker E, Cassiman JJ: Genetic testing and quality control in 

diagnostic laboratories. Nat Genet 2000; 25: 259-260.

[2] Mu¨ller CR: Quality control in mutation analysis: the European 

Molecular Genetics Quality Network (EMQN). Eur J Pediatr 2001; 160: 464-467.

[3] Ibarreta D, Elles R, Cassiman JJ, Rodriguez-Cerezo E, Dequeker 

E: Towards qualityassurance and harmonization of genetic testing services in the European Union. NatBiotechnol 2004; 22: 1230-1235.

[4] McGovern MM, Elles R, Beretta I et al:Report of an international 

survey of moleculargenetic testing laboratories. Community Genet 2007; 10: 123-131.

[5] Organisation for Economic Cooperation and Development: OECD 

guidelines for qualityassurance in molecular genetic testing, 2007.

[6] Cassiman JJ: Research network: EuroGentest-a European Network 

of Excellenceaimed at harmonizing genetic testing services. Eur J Hum Genet 2005; 13: 1103-1105.

[7] Hayhurst R, Cassiman JJ: EuroGentest standing up to scrutiny-

first year demonstratesgood progress harmonizing community approaches. J Appl Genet 2006; 47: 5-7.

[8] Dequeker E: Quality management systems and accreditation; in 

Kristoffersson U,Schmidtke J, Cassiman JJ (eds): Quality Issues in Clinical Genetics Services. Springer:New York, 2010.

[9] Canadian Standards Association: The ISO 15189:2003 essentials-a 

practical handbook for implementing the ISO 15189:2003 standard for medical laboratories, 2004.

[10] International Organization for Standardization: ISO 15189 

medical laboratories-particular requirements for quality and competence, 2007.

[11] International Organization for Standardization: ISO/IEC 17025 

general requirementsfor the competence of testing and calibration laboratories, 2005.

[12] Kenny D: ISO and CEN documents on quality in medical 

laboratories. Clin Chim Acta2001; 309: 121-125.

[13] Burnett D: ISO 15189:2003-quality management, evaluation and 

continual improvement. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 733-739.

[14] Burnett D, Blair C: Standards for the medical laboratory-

harmonization andsubsidiarity. Clin Chim Acta 2001; 309: 137-145.

[15] Harper JC, Sengupta S, Vesela K et al: Accreditation of the 

PGD laboratory. HumReprod 2010; 25: 1051-1065.

[16] Coo¨rdinatie Commissie ter bevordering van de 

Kwaliteitsbeheersing op het gebied vanLaboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg: CCKL praktijkrichtlijn, 2005.

[17] Clinical Pathology Accreditation: CPA Standards, 2009.

[18] Slagter S, Loeber JG: Accreditation of medical laboratories in 

The Netherlands. ClinChim Acta 2001; 309: 155-161.

[19] Burnett D, Blair C, Haeney MR, Jeffcoate SL, Scott KW, Williams 

DL: Clinicalpathology accreditation: standards for the medical laboratory. J Clin Pathol 2002; 55: 729-733.

[20] International Organization for Standardization: ISO 9000 

quality management systems-fundamentals and vocabulary, 2005.

[21] International Organization for Standardization: ISO/IEC guide 

2 standardization andelated activities-general vocabulary, 2004.

[22] International Organization for Standardization: ISO 9001 

quality management systems-requirements, 2008.

[23] Burnett D: A practical guide to accreditation in laboratory 

medicine, 2002.

[24] External quality assessment of health laboratories: Report on 

a WHO Working Group,1981.

[25] Westgard JO: Internal quality control: planning and 

implementation strategies. Annlin Biochem 2003; 40: 593-611.

[26] Westgard JO: Statistical quality control for quantitative 

measurement procedures:principles and definitions; approved guideline, C24-A3, 2006.

[27] Seneca S, Morris MA, Patton S, Elles R, Sequeiros J: Experience 

and outcome of 3 ears of a European EQA scheme for genetic testing of the spinocerebellar ataxias. Eur JHum Genet 2008; 16: 913-920.

[28] Hastings RJ, Maher EJ, Quellhorst-Pawley B, Howell RT: An 

Internet-based externalquality assessment in cytogenetics that audits a laboratory’s analytical and interpretative performance. Eur J Hum Genet 2008; 16: 1217-1224.

[29] Fowler B, Burlina A, Kozich V, Vianey-Saban C: Quality of 

analytical performance ininherited metabolic disorders: the role of ERNDIM. J Inherit Metab Dis 2008; 31:680-689.

[30] CLSI: Using proficiency testing to improve the clinical 

laboratory; approved guidelines,GP27A2, 2007.

[31] Stephen JS: Assessment of laboratory tests when proficiency 

testing is not available;approved guideline, GP29A2E, 2008.

[32] Mattocks CJ, Morris MA, Matthijs G et al: for the EuroGentest 

Validation group.A standardized framework for the validation and verification of clinical moleculargenetic tests. Eur J Hum Genet 2010; e-pub ahead of print 21 July 2010.

[33] CLSI: Verification and validation of multiplex nucleic acid 

assays; approved guideline,MM17-A, 2008.

[34] CLSI/NCCLS: Molecular diagnostic methods for genetic diseases; 

approved guideline,MM01-A2, 2006.

[35] Westgard JO: Basic method validation, 2008.

[36] Deming WE: Out of the crisis, 2000.

[37] European cooperation for Accreditation of Laboratories: 

EAL-G3 internal audits andmanagement reviews for laboratories, 1996.

[38] Kubler-Ross E, Kessler D: On grief and grieving: finding the 

meaning of grief throughthe five stages of loss, 2005.

[39] Gardner H: Changing minds: the art and science of changing 

our own and otherpeople’s minds, 2006.