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用药错误——药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。开写处方、转抄医嘱、药师调剂发药、护士或患者给药以及监测用药结果!这也是我们药学人员要学习的内容,工作,考试都要!
一、用药错误的基本知识
1.管理缺失
(1)工作流程和环境的缺陷
(2)培训缺失
(3)患者教育欠缺
2.认知缺失或障碍
(1)医生非主观意愿的诊断错误,造成误诊误治。
(2)患者记忆力缺失或有精神障碍
3.操作失误(行为因素)
(1)沟通失误
(2)剂量计算错误
(3)给药时间、途径或剂型错误
4.其他因素
(1)产品缺陷
(2)患者自行中断用药,自行选购药品,误用假药、劣药。
即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度,将用药错误分为A至I九级。
A级:客观环境或条件可能引发差错。即:差错隐患。
B级:发生差错但未发给患者,或已发给患者但未使用。
C级:患者已使用,但未造成伤害。
D级:患者已使用,需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施。
F级:差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。
G级:差错导致患者永久性伤害。
H级:差错导致患者生命垂危,需要应用维持生命的措施。
I级:差错导致患者死亡。
【例一】患者行血药浓度检查时药师发现超过中毒浓度,达到6.7ng/ml(正常值0.8~2.2ng/ml,中毒浓度>2.0~2.5 ng/ml)。
仔细询问病史,发现患者住院后除服用医院医嘱的0.125mg/d外,还继续服用自带药品0.25mg/d,而患者本人并不知晓自带药品中也有,以致中毒,出现心律失常。
分析:该例患者①差错确实发生(≥B); ②差错累及患者(≥D); ③差错可能对患者造成暂时性伤害(=E) ; ④差错发生后患者需要干预治疗(=E) 。
结论:该例用药错误应定义为E级。
【例二】患者,男,11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊,医师处方氯苯那敏片(扑尔敏)等药,但收费处计价员在向电脑传送处方时,将氯苯那敏片(扑尔敏)误输入为格列齐特缓释片(达美康),药房药师也发成达美康。
患者服用达美康第2天胃口大增,饭量猛增3倍,第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫,呼之不应,出汗、四肢发冷等情况,父母立刻将其送往被告医院急诊。
经检査,患者血糖大大低于正常值,医师认为是误服格列齐特缓释片所致低血糖反应。患者经对症治疗后康复。
分析:该例患者①差错确实发生(≥B) ;②差错累及患者(≥D) ;③需要住院或延长住院时间(=F) ;④造成暂时性伤害(=E) 。
结论:该例用药错误应定义为F级。
药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误,或开具或授权开具的药物的临床指导不正确;处方或医嘱潦草导致患者用药差错。
常见于转科、口头医嘱等,护士或下级医生通过抄写把医嘱传递错误
药品品种、规格、数量、用药剂量、剂型、用药时间错误;使用变质药品或不合格药品;药物制备错误等
药品品种、数量、用药剂量、用药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏
患者未按照医嘱用药
未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题,或未使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应,未及时调整患者用药方案等
在用药过程诸多环节中,医师、药师、护士、患者,甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人。
二、用药错误的防范
即自愿报告系统;此法数据充分,可识别用药错误和ADE趋势;事件描述可帮助工作人员找到错误原因。对于识别错误来源,如特定药品、剂量、剂型和用药途径有重要价值。
可以发现可能已经发生的用药错误,如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等
医疗机构的临床软件涵盖ADEs的电子监测项目,早期发现患者伤害,尽快地采取干预措施治疗患者。
研究结果能监测用药过程错误的真实发生率;需要训练有素的护士等医务工作者,记录配药和给药过程,并与医嘱信息比对。
个人观认为错误的原因:是个人原因,比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。
差错防范对策:就是处罚犯错误的人
系统观认为发生错误的原因:是系统的问题而非人的行为失常。
差错防范对策:是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制,减少犯错误的环境和机会。
对于已经发生的用药错误,通过根本原因分析,发现属于工作流程和环境缺陷的,应及时作出切实的改进。
开发药品计算机管理系统,自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息,避免和最大限度地减少用药错误。
使用条形码技术将有助于鉴别患者身份,防止身份核对环节失误引发的用药错误。
(1)规范处方行为,预防沟通失误:
①取消手写处方,避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误;
②禁止处方使用缩写。
(2)规范药品购入管理,预防产品缺陷引发用药错误:
淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品,使用替代品,避免处方和调剂差错。
(3)规范操作流程,定期检查落实。
(4)使用药物评估系统
对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估,制定药品质量改进和安全使用的计划。
把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上,包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂(例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素)。
4.人员培训
制定新药新知识培训制度,预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。
(1)学习与沟通,掌握选择正确药物的知识与信息;
(2)观察与思考,实现个体化治疗;
(3)修订医嘱后及时沟通,提醒护士和其他人员;
(4)医嘱完整不漏项;
(5)医嘱清楚准确:
①不使用不规范不明确的缩写。
例如,写“每天1次”而不写qd.,可能被误认为qid.(被误认为1天4次),或被误认为od(右眼);
②不使用不清楚的用法说明。
如“按说明书服用”;
③使用精确的药物剂量单位(如mg)而不写剂型单位(例如1片或1瓶)。复方药物是例外;
④按照标准命名法开药方:
使用药物的通用名、正式名或商品名(如果需要)。
避免下列各项:地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号;
⑤在小数表达时:
使用引导零(例如0.5ml),而不使用末尾零(例如5.0ml),因为可能导致10倍的过量用药。
尽可能避免使用小数(例如:不写0.5g而写500mg )
⑥“units”(单位)应拼写出全名。
例如,10单位胰岛素,不缩写成“10U”,因为可能被误认为是“100”;
⑦开医嘱或写处方时(包括签名)应清晰易读。
字迹不好的开方者需要把药方打印出来,如计算机系统不能录入,手写的药方必须易读(不能仅凭经验来辨认)。
字迹模糊的手写处方应被视为是潜在的错误;
⑧口授药物处方和医嘱:
只能在开方者没条件书写或直接录入计算机时允许。开方者应缓慢、清晰地叙述药方,以免混淆。
在药物剂量方面要给予特别的警示,接收者要复读药方,当读到药名时应拼读2次。
口述药方应记录并复印,复印件放置到患者病历中,以供开方者査询校对;
⑨尽可能开口服药,而不开注射剂;
⑩开方医师尽可能地与患者、看护交流:
说明药方和任何需预防和观测的情况,包括过敏症状、高敏反应等。
①合理设计调配区域:要有充足的光线、适宜的室温、适当的距离,减少疲劳感;
②减少打扰:设置电话、来访和咨询接待岗位,保证药品调配人员不做与调配药品无关的事;
③药品摆放:整齐有序,对于形似或声似的药品要加用醒目的标识;
④设置存放专柜:高危药品、外用药品和新药等,培训调配人调配这些药品时须加强核对。
①审核处方,发现问题不猜测,立即与相关人员沟通,确认无误后调配;
②每次配方尽可能1次完成;
③按处方顺序调配和码放药品;
④配药后核对,核对的内容包括药名、规格、数量、标签和包装。
减少因人员不足、忙乱无序而带来的调配差错。
管理层面的防范措施包括:
①保证足够的人力配备,减少因人员不足而带来的发药差错;
②加强培训,不断提高每个药师的知识与技能水平;
③建立符合工作实际的管理制度,加强检查与督导,通过绩效考核等管理措施,减少差错发生。
技术层面的防范措施:
1良好的服务态度和服务语言标准化
发药药师对患者要热情、耐心,语言通俗易懂,避免语气的生、冷、硬,禁止使用服务忌语。
良好的沟通是确保患者正确使用药品的前提。
2交待药物的用量
药师在交待患者药品用量时,应使用清晰易懂的计数单位,如片、粒、袋、支等,避免使用专业的计量单位如g、mg,μg,U(单位)、IU(国际单位)等。
对某些内服液体制剂应教会患者正确使用量具量取后服用;外用滴耳剂、滴眼剂(眼膏剂)、滴鼻剂(喷鼻剂)、局部用软膏和霜剂等的正确用量和使用方法。
(3)交待用药时间
4多药合用,交待服药间隔时间有些药不能和其他药同时服用
如:多维乳酸菌(妈咪爱)、枯草杆菌-肠球菌二联活菌(美常安)、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌(培菲康)等活菌制剂不能和抗菌药物同服,因为抗菌药物能降低活菌活性,需间隔服用;
蒙脱石散剂具有吸附作用,可影响其他药物疗效,因此与其他口服药物也需间隔服用;
含金属离子药物如铝、铁、铋等因能与四环素、喹诺酮类药物螯合,影响药物的吸收,因此应间隔服用。
若药物说明书没有明示间隔时间,则一般间隔为2小时。
5交代用药途径及用药方法
发药时需向患者交待清楚是口服或含化,是肌注或静滴,是直肠给药或阴道给药,是滴眼、滴鼻或滴耳,是外擦、外洗或外敷等。
①对于第一次取硝酸甘油片的患者,药师要提示患者随身携带,在心绞痛发作时,将其含于舌下,才能迅速缓解病情;
②高锰酸钾有强氧化作用,其片剂(0.1g/片)需临用前加水配制成溶液,即取1片加水500ml用于湿敷、清洗或坐浴;
③甲硝唑片可口服也可阴道给药,需告知患者;
④混悬剂用前须摇匀;
⑤胰酶肠溶胶囊不宜嚼碎服用,应整粒吞服,以免药粉残留在口腔内,发生严重的口腔溃疡;
⑥肠溶片(胶囊)、缓释片(胶囊)、控释片(胶囊)等剂型,需提示患者整片(粒)吞服;
另外有些缓控释制剂如氯化钾缓释片(补达秀)、硝苯地平控释片(拜新同)、甲磺酸多沙唑嗪控释片(可多华)等服用后,药物骨架不能被吸收,会随粪便排出体外,而排出体外的缓控释结构酷似完整药片,故需提前告知患者,以免引起患者的误解;
⑦活菌制剂如多维乳酸菌、枯草杆菌-肠球菌二联活菌、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌等不能用超过40℃的水送服;
⑧抗酸药碳酸氢钠、碳酸钙、复方氢氧化铝、铝碳酸镁片;助消化药乳酸菌素片、酵母片等,建议患者嚼碎后服用,有利于增加药物的吸收;
⑨不同剂型的药物在给药时会有不同的要求,药师在调剂时应向患者做用药交待;
⑩药师发给患者滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、鼻喷剂、气雾剂、吸入性粉剂时,要指导患者掌握这些药品的正确使用方法。
6交待用药注意事项
①用药期间不饮酒(或含酒精的饮料)
尤其当使用对中枢神经系统具有抑制作用的药物,如:催眠药、、艾司唑仑等,抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等,更应禁止摄入酒精,以免加深中枢抑制。
此外头孢哌酮、甲硝唑等药物能与酒精发生双硫仑反应,提示患者用药期间应避免酒精摄入;
②可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物。
如:卡马西平、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米、氯苯那敏等。
应交待患者服用此类药物期间不要驾车、操作机器或高空作业等;
③可在尿中结晶的药物。
如:磺胺类、氟喹诺酮类药物;
送服药物时要喝约250ml的水,服药后也要多喝水,保持高尿流量。
④可引起体位性低血压的药物
如:特拉唑嗪、多沙唑嗪等;
服用后,患者由卧而坐起,或由坐而站起等从低位向高位的转换动作时均应缓慢,动作不能突然;
⑤使用吸入性糖皮质激素的患者
提示患者吸入药物后应漱口,并将漱口水吐出;
⑥提示患者,避免恐慌:
服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色;
服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色;
服用吲哚美辛可使粪便呈绿色;
服用铁剂的患者大便会呈褐色;
服用维生素B2小便呈黄色等;
⑦提示常见的不良反应
如:ACEI类抗高血压药,应告知患者可能出现咳嗽,若咳嗽厉害,应暂停用药并及时复诊。
7指导患者正确应用特殊包装或特殊装置药品
必要时可由咨询药师给予演示。
①具有保险式瓶盖的药品,须提示患者开启方法;
②特殊包装的药品,如:利福平滴眼剂等,内附药片,须先溶解再滴眼;噻托溴铵粉吸入剂,其附带的胶囊需放到吸入装置内刺破吸入,而不能直接吞服胶囊;
③有的药品包装内有干燥剂或抗氧剂,须提示不能内服;
④气雾剂、干粉吸入剂、胰岛素笔等的正确使用。
8交待药品贮存条件与方法
①所有药物都应保存在原始包装中,并不要将药瓶外的标签撕掉。外用药品与内服药品分开摆放,并置于儿童不能拿到的地方;
②一般药品存放均应在室温中存放,注意防霉防潮,避免阳光直射。即使药品装在有色瓶中或装在可反射阳光的容器中,也应避免阳光直射;
③人血白蛋白、人免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等生物制剂及双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌等活菌制剂,必须在冰箱2℃~8℃冷藏,随用随拿,以防药品变质失效。
胰岛素注射剂,未开启包装时应置于2℃~8℃保存,开始使用后不要存放于冰箱中,可在室温下(不超过25℃)存放4周;
④外用的栓剂如吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等,平常应放置在凉暗处储存。
如因温度变高而软化,可以将其放入冰箱冷藏室,待其定型后重新使用;
⑤米索前列醇遇热(30℃以上)或遇潮则分解,造成效价下降,应交待患者保存药品时避免受热受潮。
在防范用药错误的工作中,药师在预防、发现、评估和干预几方面均可以发挥关键作用。理想的模式是临床药师与开方者合作来制定、执行、监控治疗计划。
1审核处方(医嘱),或者实行医嘱重整。
尤其是在患者入院、转出或出院时,及时发现用药错误并进行有效干预,保证患者安全。
2提供药学服务
①及时了解和掌握专业领域的知识,査阅文献,参与患者治疗计划的制定;
②参与到药物治疗监控,包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评价;
③重复检査可能的相互作用和评价相关临床与实验数据;
④给医师与护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息及建议;
⑤开展药物使用评价工作,确保药物使用的安全、有效、经济。
(3)检查和指导药物的临床使用
(4)药师应复査患者的用药情况
(5)药师应注意帮助医生收集和完善患者的临床信息
(6)为患者提供用药教育 药
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